Registration form for outpatient neuropsychology (clinics)

    Wichtig: Besteht eine Zusatzversicherung (Krankenkasse)?

     ja

     nein

    Krankenversicherungsmodell

     UVG

     

     KVG, Name der Krankenkasse

     

     Zusatzversicherung nach VVG - Name der Zusatzversicherung

    Einweisende Klinik / Arzt

    Hausarzt Adresse / Telefonnummer

      

    Zusendung Austrittsbericht / Arztbericht

     per Post

     per Email

    Zusendung neuropsychologischer Vorberichte

     per Post

     per Email

    Übergabeberichte

     per Post

      per Email

    Einzelverordnungen

     per Post

     per Email

     wird vom Patienten überbracht

    Wichtig: Termine können erst nach Erhalt der Verordnungen geplant werden

    Angaben PatientIn

    Name, Vorname

     

    Geburtsdatum

     

    Telefon

    E-Mail

    Wohnadresse

    Zuweisungsgrund / Fragestellung

    Neuropsychologische Diagnostik

     

    Fragestellung: 

    Gewünschte Untersuchungssprache: 

    Muttersprache des Patienten (sofern nicht Deutsch):

    Fahreignungsprüfung

    Neuropsychologische Therapie (kognitives Training, Neuropsychoedukation)

    Beratung von Betroffenen und Angehörigen

    Ort, Datum

    Ausgefülltes Formular per E-Mail an NP@unique-therapy.com oder per Post an UNIQUE-THERAPY, Rigiplatz 1, 8006 Zürich

    Um valide neuropsychologische Untersuchungsergebnisse zu erhalten, sollte die Untersuchung vorzugsweise in der Muttersprache des Patienten erfolgen. Sofern der Patient nicht über gute bis sehr gute Deutschkenntnisse verfügt, muss situativ beurteilt werden, ob eine Übersetzung benötigt wird. Bitte geben Sie an, in welcher Sprache die Untersuchung stattfinden soll. Sollte ein Dolmetscher von Nöten sein, wird durch uns abgeklärt, ob die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden.