REGISTRATION FORM FOR PRACTICE DOCTORS

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    Angaben ZuweiserIn

    Name

    Telefon

    E-Mail

    Adresse

    Angaben PatientIn

    Name, Vorname

    Geburtsdatum

    Telefon

    E-Mail

    Wohnadresse

    Krankenversicherungsmodell

    UVG

     

    KVG

    Zusatzversicherung nach VVG

    Zuweisungsgrund / Fragestellung

    Neuropsychologische Diagnostik

     

    Fragestellung:

    Gewünschte Untersuchungssprache:

    Muttersprache des Patienten (sofern nicht Deutsch):

    Fahreignungsprüfung

     

    Neuropsychologische Therapie (kognitives Training, Neuropsychoedukation)

     

    Beratung von Betroffenen und Angehörigen

     

     

    Ausgefülltes Formular per E-Mail an NP@unique-therapy.com oder per Post an Unique-Therapy Neuropsychologie, Rigiplatz 1, 8006 Zürich

    Um valide neuropsychologische Untersuchungsergebnisse zu erhalten, sollte die Untersuchung vorzugsweise in der Muttersprache des Patienten erfolgen. Sofern der Patient nicht über gute bis sehr gute Deutschkenntnisse verfügt, muss situativ beurteilt werden, ob eine Übersetzung benötigt wird. Bitte geben Sie an, in welcher Sprache die Untersuchung stattfinden soll. Sollte ein Dolmetscher von Nöten sein, wird durch uns abgeklärt, ob die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden.