REGISTRATION FORM FOR PRACTICE DOCTORS

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    Angaben ZuweiserIn
    Name
    Telefon
    E-Mail
    Adresse
    Angaben PatientIn
    Name, Vorname
    Geburtsdatum
    Telefon
    E-Mail
    Wohnadresse
    Krankenversicherungsmodell
    UVG  
    KVG
    Zusatzversicherung nach VVG
    Zuweisungsgrund / Fragestellung
    Neuropsychologische Diagnostik  
    Fragestellung:
    Gewünschte Untersuchungssprache:
    Muttersprache des Patienten (sofern nicht Deutsch):
    Fahreignungsprüfung  
    Neuropsychologische Therapie (kognitives Training, Neuropsychoedukation)  
    Beratung von Betroffenen und Angehörigen  

     

    Ausgefülltes Formular per E-Mail an NP@unique-therapy.com oder per Post an Unique-Therapy Neuropsychologie, Rigiplatz 1, 8006 Zürich

    Um valide neuropsychologische Untersuchungsergebnisse zu erhalten, sollte die Untersuchung vorzugsweise in der Muttersprache des Patienten erfolgen. Sofern der Patient nicht über gute bis sehr gute Deutschkenntnisse verfügt, muss situativ beurteilt werden, ob eine Übersetzung benötigt wird. Bitte geben Sie an, in welcher Sprache die Untersuchung stattfinden soll. Sollte ein Dolmetscher von Nöten sein, wird durch uns abgeklärt, ob die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden.